EN LA CLÍNICA

«En público, muchos psiquiatras defienden la abstinencia como única solución; sin embargo, dentro de consultorios privados, cambian el enfoque» dice Maria Angélica, señalando el estigma y la criminalización como barreras fuertes para alternativas de cuidado. «A pesar de ser una droga muy consumida en Brasil, no existe un protocolo de tratamiento para el abuso de cocaína, por ejemplo. Algunos psiquiatras han desarrollado metodologías fuera de etiqueta con medicamentos para el déficit de atención e hiperactividad y así lidiar con la ansiedad asociada al uso problemático de la droga», explica. Según ella, son intentos aislados que pueden funcionar en casos específicos, pero no existe una política integral de salud y tratamiento en libertad para los usuarios de esta sustancia.

«Veo personas emocionalmente poco preparadas y un patrón familiar de protección excesiva a usuarios problemáticos. En general, los padres condenan a estos hijos como ‘vagos’ mientras son sobreprotegidos por las madres», cuenta la psicóloga. «Cuando el uso problemático de drogas es un síntoma de una dinámica familiar muy enferma, el usuario suele convertirse en el chivo expiatorio de todos los resentimientos. La familia tiende a buscar grupos de autoayuda que recomiendan la internación en lugar de comprender y cuidar el entorno de vida de ese usuario».

Pensando específicamente en el abuso de cocaína, Maria Angélica explica que uno de los efectos de la droga es elevar la autoestima. «Si una persona se siente mal consigo misma, al usar cocaína puede sentirse como un superhombre, es decir, está utilizando la cocaína como un remedio para su baja autoestima». Nadie comienza a usar drogas para enfermarse, pero el efecto de las sustancias y la vida de las personas cambia con el tiempo. «Personas que solo inhalaban polvo en fiestas y durante una fase difícil en el trabajo, comenzaron a usarlo diariamente en busca de ese efecto inicial de superhéroe, lo que termina desorganizando sus rutinas. Atiendo a muchas personas mayores de 40 años que la han usado de manera progresiva desde los 20, y cuyo consumo de cocaína se ha vuelto problemático con el tiempo. También conozco a quienes la usan desde la juventud sin desarrollar dependencia», complejiza la psicóloga.

Incluso entre personas que no se ajustan al patrón de abuso o dependencia, hay consecuencias. Al igual que la nicotina presente en los cigarrillos de tabaco, la cocaína afecta el funcionamiento cardíaco. «El hermano de una amiga usaba cocaína desde la adolescencia, siempre de manera recreativa los fines de semana, a escondidas de su esposa. No tenía un consumo abusivo que desorganizara su vida o lo llevara a una sobredosis, pero murió a los 50 años de un infarto porque el uso prolongado de la droga comprometió la salud de su corazón», relata Maria Angélica.

Además de los tratamientos en salud mental, otros cuidados médicos se ven perjudicados por la prohibición. «Imagina a un usuario como ese, que va a un médico general para hacerse un chequeo. Por un lado, el médico ni siquiera pregunta sobre el uso de drogas ilícitas del paciente; por otro lado, el estigma impide que el usuario sea totalmente honesto con el profesional de la salud por miedo a ser criminalizado o discriminado», destaca Maria Angélica.

Mientras que el ‘protocolo’ vigente para los usuarios de drogas es lograr la abstinencia, Maria Angélica aboga por la reducción de daños, que implica construir un camino de tratamiento individual en busca de una mejora en la calidad de vida de la persona, no necesariamente obligándola a dejar de consumir. «Se trata de mirar la relación que cada uno establece con la droga y entender los pasos que se pueden dar para organizar otras actividades placenteras que no estén asociadas al abuso de la cocaína, el alcohol o cualquier otra sustancia». Terapia ocupacional en vena.

EN LAS CALLES

Cuando las primeras prácticas de reducción de daños se implementaron en el país en la década de los 90, durante la epidemia de VIH/SIDA, se utilizaron estrategias conductuales y biomédicas, como la distribución de preservativos, boquillas y otros insumos. Sin embargo, faltaron cambios estructurales para reducir el estigma y las desigualdades sociales. Además del acceso a la vivienda, la descriminalización del consumo y la regulación de las sustancias habrían garantizado más derechos a los usuarios de drogas y probablemente habrían reducido la circulación de drogas de menor calidad como el crack.

«Las personas incluso migraron del consumo de cocaína inyectable a la fumada (crack), pero sus vidas continuaron en la miseria, por lo que siguieron siendo más susceptibles a contraer VIH, hepatitis y otras enfermedades que la población en general. El crack trae el impacto, el estímulo para enfrentar una vida de profundo desagrado o para enmascarar el hambre, la sed, el frío y el miedo», lamenta Maria Angélica. «Para las personas que están en situación de calle, el crack es una automedicación. No pueden dormir por la noche para no sufrir violencia, así que permanecen despiertos fumando piedra. Durante el día, para descansar en medio del caos y el ruido, estas personas abusan del alcohol».

Para las personas en situación de calle que usan crack, reducir daños significa, en primer lugar, garantizar la vivienda. Maria Angélica trabajó en «De Braços Abertos», un proyecto piloto desarrollado entre 2014 y 2016 por la municipalidad de São Paulo en la región conocida como ‘Cracolândia’, que ofrecía techo e ingresos como estrategia de cuidado. 

«Desafortunadamente, el proyecto fue cerrado, pero soy testigo de que muchos usuarios de crack dejaron de usarlo espontáneamente y comenzaron a hacer otras cosas en la vida porque tuvieron mínimamente la dignidad de un lugar para dormir y descansar», declara. «Una parte continuó usando y necesitó otros cuidados, pero quedó claro que parte de la situación se resuelve con la vivienda, que tiene que ver con cambios estructurales».

En la mayoría de los casos, traumas violentos empujan a las personas al abuso y a la vida en las calles, incluso aquellas con mayores ingresos. «Tuve una paciente, una psicóloga con casa propia que vivió en el extranjero, sufrió una violación y comenzó a consumir crack en la calle», comparte Maria Angélica. «Ella decía que fumar piedra aliviaba el dolor de todo lo que había vivido y que no sabía si quería dejarlo porque era lo único que le proporcionaba algún alivio».

EPIDEMIA DE ANSIEDAD

En la dinámica de la automedicación para sobrevivir en un país tan desigual y violento, llama la atención la disponibilidad y el acceso a diversos tipos de psicoactivos, lícitos o ilícitos. En cualquier empresa o institución pública, la botella térmica siempre llena de café negro y dulce es un estimulante omnipresente y naturalizado. «Lidiamos con personas que consumen cocaína para rendir lo que la empresa exige, otras que solo se levantan de la cama con antidepresivos y se acuestan con ansiolíticos», comenta Maria Angélica, señalando la prevalencia del uso de estimulantes como cocaína, crack y Ritalina en profesiones precarizadas como repartidores y conductores de aplicaciones, camioneros y trabajadores agrícolas. «Nuestro patrón capitalista ha enfermado a la sociedad».

Una caja con 30 tabletas de clonazepam (Rivotril), un popular calmante, cuesta alrededor de R$8 con receta en la farmacia. Según la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), más de 65 millones de unidades de Rivotril se vendieron en el país en 2022, situando a Brasil como un gran usuario de la droga. En el otro extremo del mismo fenómeno, una piedra de crack tiene un valor entre R$5 y R$10 en el centro de São Paulo. 

Aunque desactualizado, el último Levantamiento Nacional de Alcohol y Drogas (Lenad) señaló que el país representa el 20% del consumo mundial de cocaína fumada, utilizada al menos una vez por 2,6 millones de personas, o el 1,4% de los adultos brasileños.

El alto uso y abuso de sustancias está asociado al hecho de que Brasil tiene el índice más alto de ansiedad en el mundo, con aproximadamente el 30% de los brasileños diagnosticados con el trastorno. «¿Por qué las personas, viviendo en un contexto tan ansioso, buscan más estimulantes como el crack y la cocaína, que retroalimentan la ansiedad?», teoriza la psicóloga. «Mi hipótesis es que las personas se automedican para producir más, saboteando sus psiquis para hacer frente al nivel de precarización del trabajo que el sistema exige y lidiar con traumas derivados de las desigualdades».

«Una estrategia colectiva de cuidado en libertad para quienes usan y abusan de estimulantes sería ofrecerles la certeza de que sus cuentas esenciales están pagas, que tienen casa garantizada y tiempo para desarrollar otras actividades», idealiza la psicóloga. «Medidas como la renta básica universal reducirían la ansiedad generada por la presión de producir sin parar. La persona no necesitaría usar cocaína para trabajar de manera precarizada durante 12 horas seguidas», afirma, señalando la problemática del capitalismo.

Maria Angélica relaciona la epidemia brasileña de ansiedad con los altos niveles de inseguridad que forman parte de la rutina de la mayoría de los habitantes de las ciudades, el campo y la selva. «La ansiedad es miedo; y el miedo ¿a qué está asociado? A la inseguridad». Ella aborda las diversas capas de inseguridad: desde la alimentaria hasta la vulnerabilidad física a la violencia armada y de género, desde la exposición a inundaciones y accidentes que contaminan los ríos, o la invasión de territorios tradicionales, hasta lograr pagar el alquiler al final de cada mes. «Este auge de los trastornos de ansiedad está asociado a la fuerte sensación de inseguridad, que genera descargas fisiológicas de estrés muy altas, llevando a mucha gente a automedicarse con drogas lícitas e ilícitas».

APOLOGÍA AL CUIDADO EN LIBERTAD

En lugar de invertir en investigaciones sobre medicamentos para reducir las sobredosis, salas de uso seguro y la ampliación de políticas de reducción de daños y redes de asistencia biopsicosocial, Brasil continúa apoyando la internación de usuarios, especialmente en comunidades terapéuticas religiosas que acumulan denuncias de violaciones de derechos humanos, o condicionando el acceso a albergues a la abstinencia.

«Uno de mis pacientes, que tenía una gran compulsión por la cocaína, vivió en una residencia asistida y estuvo abstinente durante ocho meses. Cuando regresó a casa, cayó en depresión. Un día, dijo que iba al gimnasio pero fue a comprar droga, regresó corriendo y murió de rabdomiólisis. Había estado abstinente durante mucho tiempo y una recaída así termina siendo fatal», ejemplifica. «En la internación, la rutina de las personas está totalmente estructurada, organizada y con horarios definidos. En la vida real, es muy difícil para los usuarios mantener el mismo nivel de organización. Por eso, si la persona es cuidada en libertad, se organiza gradualmente dentro de su realidad, y la probabilidad de superar patrones de abuso aumenta».

Un debate racional reconoce que el uso de drogas es una actividad para adultos que conlleva riesgos y requiere prácticas de seguridad para prevenir y reducir daños, al igual que conducir automóviles o escalar montañas; que no se trata de una práctica banal, recomendada para cualquier tipo de persona en cualquier momento o lugar. Y que la autonomía implica educación sobre contextos, cantidades, mezclas, efectos y posibles consecuencias para orientar el uso responsable de cualquier sustancia. También reconoce que la salud mental no solo se trata de la ausencia de trastornos, sino que depende de un entorno seguro donde se protejan los derechos civiles y se respete la individualidad de cada persona.

Exactamente lo contrario a lo que las políticas de prohibición han producido en los últimos 100 años.

Pessoas usam drogas – lícitas ou ilícitas – para controlar dores, suportar traumas, aliviar sintomas, melhorar performances e gerenciar o prazer. Do açúcar ao café, do álcool à cocaína, dos cogumelos à cannabis, de sintéticos a sementes, cipós, chás, extratos e folhas: não há registro de sociedade que não tenha feito uso de psicoativos. 

A demanda por substâncias criminalizadas como maconha, cocaína e heroína se manteve estável ou em crescimento mesmo após décadas de proibição e repressão. Indústrias de drogas legalizadas como o álcool, tabaco e fármacos se consolidaram como grandes agentes econômicos e culturais no último século. Aceitar a realidade que usar drogas faz parte da experiência humana é a base para qualquer política pautada no respeito à autonomia e aos direitos civis. 

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, de 10% a 20% das pessoas que usam drogas desenvolvem transtornos ou dependência. O padrão de uso é um fenômeno biopsicossocial, relacionado a fatores individuais (genéticos e psicológicos), contexto social (acesso à moradia, saúde, renda, educação, lazer) e circunstâncias de vida (traumas e histórico familiar), além do tipo da droga. Quando a substância de escolha é criminalizada por um sistema hipócrita, os riscos aumentam para todos os usuários; para a minoria que se torna dependente, é ainda pior. 

A psicóloga e especialista em medicina comportamental Maria Angélica Comis trabalha em clínicas particulares e projetos de assistência e redução de danos nas ruas de São Paulo há mais de duas décadas. Por atuar em ambos contextos, seus relatos como profissional de saúde ensinam sobre a diversidade de trajetórias humanas que levam (ou não) a situações de abuso e sobre as lacunas na assistência e tratamento no país. Também indicam caminhos não tão óbvios para lidar com esse fenômeno que afeta milhões de famílias no Brasil.

NA CLÍNICA

«Publicamente, muitos psiquiatras defendem a abstinência como única solução; porém, dentro de consultórios privados, mudam a abordagem», diz Maria Angélica, apontando o estigma e a criminalização como fortes barreiras para alternativas de cuidado. «Apesar de ser uma droga muito consumida no Brasil, não existe um protocolo de tratamento para abuso de cocaína, por exemplo. Alguns psiquiatras têm desenvolvido metodologias off label com medicamentos para déficit de atenção e hiperatividade para lidar com a fissura associada ao uso problemático da droga», explica. Segundo ela, são tentativas isoladas que podem funcionar em determinados casos, mas não existe uma política de saúde e tratamento integral em liberdade para usuários da substância.

«Vejo pessoas despreparadas emocionalmente e um padrão familiar de proteger excessivamente usuários problemáticos. Em geral, os pais condenam esses filhos como ‘vagabundos’ enquanto os mesmos são super protegidos pelas mães», conta a psicóloga. «Quando o uso problemático de drogas é sintoma de uma dinâmica familiar muito adoecida, o usuário geralmente se torna o bode expiatório de todos os ranços. A família tende a buscar grupos de autoajuda que recomendam a internação, ao invés de compreender e cuidar do ambiente de vida daquele usuário». 

Pensando especificamente no abuso de cocaína, Maria Angélica explica que um dos efeitos da droga é elevar a autoestima. «Se a pessoa está se sentindo um lixo, ao usar cocaína pode se sentir um super homem, ou seja, ela está usando a cocaína como um remédio para sua baixa autoestima». Ninguém começa a usar drogas para ficar doente, mas o efeito das substâncias- e a vida das pessoas – muda de acordo com o tempo. «Gente que cheirava pó só em festas e, durante uma fase difícil no trabalho, passou a usar diariamente em busca daquele efeito inicial de super herói, o que acaba desorganizando suas rotinas. Atendo muitas pessoas de mais de 40 anos de idade vem fazendo uso progressivo desde os 20 e cujo consumo de cocaína se tornou problemático ao longo do tempo. E também conheço quem usa desde a juventude sem desenvolver dependência», complexifica a psicóloga. 

Mesmo entre pessoas que não se enquadram no padrão de abuso ou dependência, há consequências. Assim como a nicotina presente nos cigarros de tabaco, a cocaína afeta o funcionamento cardíaco. «O irmão de uma amiga usava cocaína desde a adolescência, sempre de forma recreativa aos finais de semana, escondido da esposa. Não tinha um consumo abusivo que desorganizasse sua vida ou levasse a uma overdose, mas morreu aos 50 anos de infarto porque o uso prolongado da droga comprometeu a saúde do seu coração”, relata Maria Angélica. 

Além dos tratamentos em saúde mental, outros cuidados médicos acabam prejudicados pela proibição. «Imagina um usuário como esse, que vai a um clínico geral fazer um check up. Por um lado, o médico geralmente sequer pergunta sobre uso de drogas ilícitas do paciente; por outro, o estigma impede que o usuário seja totalmente honesto com seu profissional de saúde com receio de ser criminalizado ou discriminado», pontua Maria Angélica. 

Enquanto o ‘protocolo’ vigente para usuários de drogas é alcançar a abstinência, Maria Angélica prega a palavra da redução de danos, que passa por construir um caminho de tratamento individual em busca de melhora na qualidade de vida da pessoa – não necessariamente em forçá-la a parar de usar. «É sobre olhar para a relação que cada um estabelece com a droga e entender os passos que podem ser dados para organizar outras atividades prazerosas que não estejam associadas ao abuso da cocaína, do álcool ou qualquer outra substância». Terapia ocupacional na veia.

NAS RUAS

Quando as primeiras práticas de redução de danos foram implementadas no país na década de 90, durante a epidemia de HIV/AIDS, utilizaram estratégias comportamentais e biomédicas, como a distribuição de preservativos, piteiras e outros insumos. Faltaram, porém, mudanças estruturais para reduzir o estigma e as desigualdades sociais. Além do acesso à moradia, a descriminalização do consumo e regulamentação das substâncias teriam garantido mais direitos aos usuários de drogas e provavelmente reduzido a circulação de drogas de menor qualidade como o crack. 

«As pessoas até migraram o consumo da cocaína injetável para a fumada (crack), mas a vida delas continuou na miséria, então elas seguiram mais suscetíveis a contrair HIV, hepatite e outras doenças do que a população em geral. O crack traz o choque, o estímulo para enfrentar uma vida de profundo desprazer ou para mascarar fome, sede, frio e medo», lamenta Maria Angélica. «Para as pessoas que estão em situação de rua, o crack é uma automedicação. Não pode dormir à noite para não sofrer violência, então fica acordado fumando pedra. Durante o dia, para descansar em meio ao caos e barulho, essas pessoas abusam do álcool». 

Para pessoas em situação de rua que usam crack, reduzir danos é, primeiramente, garantir moradia. Maria Angélica trabalhou no De Braços Abertos, projeto piloto desenvolvido entre 2014 e 2016 pela prefeitura da cidade de São Paulo na região conhecida como ‘Cracolândia’, que oferecia teto e renda como estratégia de cuidado. «Infelizmente o projeto foi encerrado, mas sou testemunha que muitos usuários de crack pararam de usar espontaneamente e foram fazer outras coisas da vida porque tiveram minimamente a dignidade de um local para dormir e descansar», declara. «Uma parte permaneceu fazendo uso e precisou de outros cuidados, mas ficou claro que uma parte da situação se resolve com moradia, que tem a ver com mudanças estruturais». 

Na maioria dos casos, traumas violentos empurram as pessoas ao abuso e à vida nas ruas, mesmo as que têm maior renda. «Tive uma paciente, uma psicóloga com casa própria, que morou no exterior, que sofreu um estupro e passou a consumir crack na rua», compartilha Maria Angélica. «Ela dizia que fumar pedra tirava a dor de tudo que ela tinha vivido e que não sabia se queria parar porque era a única coisa que trazia algum alívio». 

EPIDEMIA DE ANSIEDADE

Na dinâmica da automedicação para sobreviver em um país tão desigual e violento, chama a atenção a disponibilidade e acesso a diversos tipos de psicoativos, lícitos ou ilícitos. Em toda e qualquer empresa ou repartição pública, a garrafa térmica sempre cheia de café preto forte e doce é um estimulante onipresente e naturalizado. «Lidamos com pessoas que cheiram cocaína para render o que a empresa exige, outras que só levantam da cama com antidepressivos e vão dormir com ansiolíticos», comenta Maria Angélica, apontando a prevalência de uso de estimulantes como cocaína, crack e ritalina em profissões precarizadas como entregadores e motoristas de aplicativos, caminhoneiros e trabalhadores da agricultura. «Nosso padrão capitalista adoeceu a sociedade». 

Uma caixa com 30 comprimidos de clonazepam (Rivotril), um popular calmante, custa cerca de R$8 com receita na farmácia. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mais de 65 milhões de unidades de Rivotril foram vendidas no país em 2022, colocando o Brasil como grande usuário da droga. No outro extremo do mesmo fenômeno, uma pedra de crack vale entre R$5 e R$10 no centro de São Paulo. Embora defasado, o último Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (Lenad) apontou que o país representa 20% do consumo mundial de cocaína fumada, tendo sido usada pelo menos uma vez por 2,6 milhões de pessoas, ou 1,4% dos adultos brasileiros.

O alto uso e abuso de substâncias está associado ao fato do Brasil ser o país com o maior índice de ansiedade do mundo, com cerca de 30% dos brasileiros diagnosticados com o transtorno. «Porque as pessoas, vivendo em um contexto tão ansioso, vão em busca de mais estimulantes como o crack e a cocaína, que retroalimentam a ansiedade?», teoriza a psicóloga. «Minha hipótese é que as pessoas se automedicam para produzir mais, sabotando suas psiques para dar conta do nível de precarização do trabalho que o sistema demanda e lidar com traumas derivados de desigualdades».  

«Uma estratégia coletiva de cuidado em liberdade para quem usa e abusa de estimulantes seria oferecer a estas pessoas a certeza que suas contas essenciais estão pagas, que elas têm casa garantida e tempo para desenvolver outras atividades», idealiza a psicóloga. «Medidas como a renda básica universal reduziriam a ansiedade gerada pela pressão de produzir sem parar. A pessoa não precisaria usar cocaína para trabalhar precarizada por 12 horas seguidas», afirma, colocando o dedo na ferida aberta do capitalismo.

Maria Angélica relaciona a epidemia brasileira de ansiedade aos altos níveis de insegurança que fazem parte da rotina da maioria dos habitantes das cidades, do campo e da floresta. «Ansiedade é medo; e medo está associado ao quê? Insegurança». Ela aborda as várias camadas de insegurança: da alimentar à vulnerabilidade física à violência armada e de gênero, da exposição a enchentes e acidentes que contaminam os rios, da invasão de territórios tradicionais à conseguir pagar o aluguel no final de cada mês. «Esse boom de transtornos de ansiedade está associado à forte sensação de insegurança, que gera descargas fisiológicas de estresse muito altas, levando muita gente a se automedicar com drogas lícitas e ilícitas». 

APOLOGIA AO CUIDADO EM LIBERDADE

Ao invés de investir em pesquisas sobre remédios para amenizar overdoses, salas de uso seguro e ampliação das políticas de redução de danos e redes de assistência biopsicossocial, o Brasil segue apoiando a internação de usuários, especialmente em comunidades terapêuticas religiosas que acumulam denúncias de violações de direitos humanos, ou condicionado o acesso a albergues à abstinência.

«Um dos meus pacientes, que tinha uma compulsão muito grande com a cocaína, morou em uma residência assistida e ficou abstinente por oito meses. Quando voltou para casa, entrou em depressão. Um dia, disse que ia à academia mas foi para a biqueira, voltou correndo e morreu de rabdomiólise. Ele estava em abstinência há muito tempo e uma recaída assim acaba sendo fatal», exemplifica. «Na internação, a rotina das pessoas é totalmente estruturada, organizada e com horários definidos. Na vida real, é muito difícil para usuários manterem o mesmo nível de organização. Por isso, se a pessoa é cuidada em liberdade, ela se organiza aos poucos dentro da realidade dela, e a chance de superar padrões de abuso aumenta». 

Um debate racional reconhece que usar drogas é uma atividade para adultos que envolve riscos e requer práticas de segurança para prevenir e reduzir danos – assim como dirigir automóveis ou escalar montanhas; que não se trata de prática banal, indicada a qualquer tipo de pessoa a qualquer hora ou lugar. E que a autonomia passa por educação sobre contextos, quantidades, misturas, efeitos e potenciais consequências para orientar o uso responsável de qualquer substância. Reconhece também que saúde mental não passa apenas pela ausência de transtornos, mas depende de um ambiente de segurança no qual os direitos civis são protegidos e a individualidade de cada pessoa é respeitada. 

Exatamente o contrário do que as políticas de proibição tem produzido nos últimos 100 anos.